Plano de saúde. Reembolso negado por consulta especializada
Material completo, com planilha de cálculos + brinde:
Introdução
Numa ação por reembolso negado por consulta especializada, a causa se joga em um ponto: demonstrar o valor realmente devido, quando a operadora aplica um cálculo próprio que o cliente não consegue conferir.
Na prática, o cliente adianta o pagamento do procedimento e recebe de volta uma fração, com um extrato que não explica nada. Sem refazer a conta, não há como discutir.
Este material foi montado justamente para essa parte. Entrega as peças de cada fase e a planilha que transforma as notas e recibos em uma conta clara — pronta para instruir o pedido — tudo pensado para o caso real.
A planilha apura o reembolso devido, o reajuste aplicado e os valores a restituir, com a memória de cálculo pronta para os autos; e o pedido de tutela busca a autorização imediata, sem esperar o fim do processo.
O material vem organizado fase por fase, na ordem em que a ação acontece — da notificação da operadora e da via administrativa até a sentença e a execução —, o que poupa horas de montagem em cada caso novo e padroniza o trabalho do escritório.
Pronto para uso e completo: cada fase do processo tem a peça correspondente, do primeiro atendimento à execução dos valores.
A seguir, veja tudo o que acompanha este material, fase por fase.
Sobre esse tema, dispomos do seguinte material:
Fase teórica
Passo a passo do que fazer para atuar contra a operadora do plano de saúde. Tratamos da recusa e de como documentá-la; da via administrativa (operadora, ANS e órgãos de defesa do consumidor); do que é preciso para a ação judicial; fundamentos, competência, valor da causa, estratégias e, quando necessária, a perícia médica. Pode ser lido eletronicamente ou impresso.
Aula em vídeo, do início ao fim da ação, mostrando na prática como conduzir o caso: o que pedir, em que ordem, e onde estão os pontos que decidem a causa.
Uma conversa descontraída sobre o assunto, apresentando-o com uma "roupagem" mais jovial e moderna, sem perder os detalhes e as estratégias mais importantes.
Ferramenta inteligente: "Analisador de situação fática e documentos do caso concreto"Faz a verificação dos documentos do caso (negativa da operadora, contrato e condições gerais, relatório e prescrição médica, exames, protocolos de atendimento, comprovantes de mensalidade, notas fiscais e recibos de reembolso), apurando e fazendo diagnósticos — e sugestões — de acordo com o caso concreto. Ela "lê" os documentos e permite que você descreva as principais características do caso concreto, para sugerir peças, argumentos, cálculos, provas e demais documentos necessários para buscar a solução mais favorável para o seu cliente.
Roteiro objetivo da ação, fase por fase: o que fazer antes de ajuizar, o que juntar, o que pedir na inicial, o que esperar da defesa da operadora e como responder a cada movimento até a sentença.
Decisões reais e atuais sobre negativas de cobertura, reajustes e rescisões, organizadas por tema, prontas para embasar a inicial, a réplica e os recursos.
Fase pré-processual
Modelo de notificação exigindo a autorização do procedimento e a resposta por escrito, com prazo. Serve para constituir a operadora em mora e, sobretudo, para produzir a prova da recusa — que a operadora costuma evitar deixar registrada.
Modelos de reclamação junto à ANS e aos órgãos de defesa do consumidor, com o roteiro do que informar e dos documentos a anexar. Em muitos casos a autorização sai já nessa fase; quando não sai, o protocolo vira prova da recusa e da urgência.
Requerimento formal do contrato integral, das condições gerais, do rol contratado e da negativa fundamentada. É o pedido que desarma a alegação, comum em contestação, de que a cobertura nunca foi negada.
Lista objetiva do que reunir com o cliente: carteirinha e comprovantes de pagamento, contrato, relatório e prescrição médica, exames, protocolos de atendimento, negativa escrita, orçamentos e notas fiscais para reembolso.
Guia do que o relatório do médico assistente precisa conter para sustentar o pedido: diagnóstico e CID, histórico de tratamentos já tentados, justificativa técnica do procedimento indicado, caráter de urgência e as consequências da demora. Um relatório genérico é a causa mais comum de liminar negada.
Contrato de honorários, procuração, declaração de hipossuficiência e demais documentos de abertura do caso, prontos para preencher.
Material de linguagem simples para entregar ao cliente, explicando os direitos diante da recusa, o que será feito e quais documentos ele precisa providenciar.
Fase processual
Petição inicial completa e fundamentada, com a narrativa dos fatos, a abusividade da recusa, os pedidos de obrigação de fazer e de indenização, o valor da causa e o rol de provas.
Pedido liminar dirigido ao que importa: a probabilidade do direito, o perigo concreto da demora — com a linguagem médica traduzida para o processo — e a fixação de prazo curto para o cumprimento.
Versão da tutela adaptada ao plantão, para os casos que não podem esperar o expediente forense: internação negada, quimioterapia interrompida, medicamento em falta. Enxuta, com o essencial na primeira página.
Requerimento de fixação de multa em valor que realmente pressione a operadora, com intimação por meio eletrônico e prazo em horas para o cumprimento.
Peça para quando a operadora ignora a decisão: comprova o descumprimento, pede a majoração da multa, o bloqueio de valores e, se o caso, a autorização para custeio direto do tratamento.
Agravo contra a decisão que negou ou limitou a liminar, com pedido de efeito suspensivo/antecipação da tutela recursal.
Réplica preparada para as defesas de sempre: procedimento fora do rol, carência, doença preexistente, ausência de cobertura contratual, rede não credenciada e negativa inexistente.
Petição indicando as provas a produzir — documental complementar, perícia médica e testemunhal — com a justificativa de cada uma.
Quesitos dirigidos ao que realmente decide: a indicação médica do procedimento, a inexistência de alternativa terapêutica eficaz, o risco da demora e a adequação do tratamento ao quadro do paciente.
Peça para atacar o laudo desfavorável: contradições, quesitos não respondidos, desconsideração do relatório do médico assistente e conclusões sem suporte no exame.
Petições de andamento para os incidentes do dia a dia: esclarecer pedidos, juntar documento novo, informar fato superveniente e reiterar decisão não cumprida.
Memoriais reunindo prova e fundamento na véspera da sentença, no formato que o juiz lê com atenção.
Recurso completo contra a sentença que negou a cobertura ou a indenização, com o enfrentamento dos fundamentos usuais e o pedido de reforma.
Contrarrazões ao recurso da operadora contra a sentença favorável, sustentando a decisão e a manutenção da tutela concedida.
Peças da fase final: cumprimento da obrigação de fazer, execução da multa por descumprimento e cobrança dos valores de reembolso e indenização, com a memória de cálculo.
Cálculos
O sistema pode ser editado mediante inserção manual dos dados do caso concreto. Alternativamente, a ferramenta é capaz de interpretar arquivos em PDF, extraindo automaticamente as informações necessárias para realizar os cálculos. Ao final, seja pela inserção manual dos dados ou pela extração automática, a ferramenta gerará um arquivo contendo a memória de cálculo, apto para juntada aos autos como planilha de cálculos do caso concreto.
Roteiro específico: quais dados levantar (mensalidades, reajustes aplicados, faixas etárias, notas fiscais e recibos), o que preencher e em que ordem, para chegar à conta correta do reembolso e das diferenças de mensalidade.
Vídeo em formato mp4, passo a passo, mostrando como é fácil usar a ferramenta de cálculos — e ela elaborando os cálculos sozinha, no caso concreto.
Documento que explica, em linguagem clara, o que cada número representa — útil para instruir a inicial, responder à impugnação da operadora e explicar ao cliente o que ele tem a receber.
Se preferir, fale conosco para tirar dúvidas sobre os cálculos do caso concreto. Também elaboramos os cálculos para quem prefere terceirizar.
Redes sociais
Artes e textos prontos sobre negativa de cobertura, reajuste abusivo e cancelamento de plano, para publicar e atrair o cliente que está justamente passando por isso.
Estratégias práticas de captação para esse tipo de demanda, do posicionamento nas redes ao atendimento que converte.
Itens finais
Suporte para dúvidas sobre o material e sobre a condução do caso concreto, por WhatsApp.
Sempre que o material for atualizado, você recebe a nova versão sem custo adicional.
Brinde/bônus (grátis)
Comprando nos próximos 60 minutos, você poderá escolher 1 (um) dos kits abaixo, para levar junto, sem custo, como brinde/bônus (grátis):
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Investimento
- Cartão de crédito em até 12x
- Ou saldo da conta Mercado Pago
- Ambiente 100% seguro
Ver o código Pix ("copia e cola")
Como comprar?
É simples, não precisa de cadastro. Nosso site é um blog jurídico. Quem "adora" um cadastro são as lojas virtuais. O que elas fazem com seus dados? Vide LGPD e venda de dados pessoais.
- Escolha uma das formas de pagamento (Mercado Pago ou Pix), descritas acima;
- Envie o comprovante para acoesdemassa@outlook.com, ou para o WhatsApp (44) 9 9105-2861 (mesmo número da chave Pix), ou ainda para o chat no canto inferior direito da tela. No ato, por gentileza, informe o brinde/bônus escolhido. Caso não informe, qualquer um poderá ser enviado, ou mesmo nenhum, pois a falta de escolha pode ser considerada renúncia;
- Aguarde até 60 minutos (no máximo) para receber o material adquirido e o brinde/bônus escolhido.
O envio do material se dará por e-mail. Caso opte por enviar o comprovante via WhatsApp ou chat, no ato, por gentileza, informe o seu e-mail para o qual deveremos enviar o produto adquirido.
Perguntas frequentes
Como será o envio do material?
Preciso enviar o comprovante de pagamento?
Preciso fazer algum cadastro no site antes de pagar?
Qual o prazo de envio do material e do brinde/bônus?
Dúvidas?
Fale conosco por qualquer um dos canais abaixo:
💬 Chat online, no canto inferior direito da tela;
📱 WhatsApp (44) 9 9105-2861 (Vivo — mesmo número da chave Pix) — clique aqui para acesso direto ao WhatsApp Web;
📱 WhatsApp (44) 9 9907-2861 (Tim);
☎️ (44) 3253-3549;
✉️ acoesdemassa@outlook.com
Esse material é o item 348 da lista de produtos que fazem parte do:
Kit Plano de Saúde 4.0
Kit (conjunto) de materiais jurídicos para atuar contra planos de saúde: negativas de cobertura, reajustes abusivos, cancelamentos, reembolso e demais demandas do ramo.
Esse material, juntamente com dezenas de outros do mesmo ramo, está contido no KIT PLANO DE SAÚDE 4.0, o qual está com uma excelente oferta, temporária. Confira aqui.
Por fim, além de disponibilizar o material com a planilha de cálculos, nós oferecemos o trabalho de realização de cálculos, para quem prefere terceirizar esse serviço. Sendo do seu interesse, clique na imagem ao lado e verifique os detalhes.
